23.03.2017
Лапароскопия в хирургии
Так повелось, что мы рассматриваем лапароскопическую хирургию как относительно несложные вмешательства, главным образом, при калькулезном холецистите и паховых грыжах. Когда речь идет об онкологии приходят ассоциации с большими доступами и недельными сроками госпитализации. Однако многое уже изменилось.
Операционная травма и онкологический процесс
Многие полагают, что преимущества лапароскопии в косметическом результате. Но это лишь видимая часть достоинств лапароскопии. Гораздо важнее миниинвазивная сущность лапароскопии – уменьшение постагрессивной реакции организма на операционный стресс.
Хорошо известны примеры, когда онкологический пациент резко ухудшался после операции. Почему это происходит? Дело в том, что операционная травма и постоперационный стресс подавляют на время операции и послеоперационного периода иммунитет и другие защитные системы организма. Это позволяет онкологическому процессу быстрее прогрессировать. Ослабленные иммунные силы организма не в состоянии сдержать атаку агрессивных опухолевых клеток. Так развивается местное прогрессирование и отдаленное метастазирование.
Чтобы не допустить прогрессирования онкологического процесса, гораздо важнее уменьшить операционную травму и обеспечить быстрое восстановление пациента. Следовательно, уменьшение операционной травмы и ускорение реабилитации – два важных направления единой стратегии ускоренного восстановления. Лапароскопический подход – это важный компонент комплексной революционной программы лечения онкологических больных.
Преимущества лапароскопических операций в онкологии
- уменьшается операционная травма и выраженность болевого синдрома
- ускоряется восстановление после операции
- при лапароскопической операции хирург не прикасается к опухоли, пока она не удалена (первоначально пересечены все сосуды от опухоли)
- уменьшается послеоперационное подавление иммунитета, в том числе, противоопухолевого
- уменьшаются сроки начала адьювантной химиотерапии (при показаниях)
- уменьшается вероятность раневых осложнений (нагноения, грыжи)
- улучшается косметический результат и качество жизни пациентов
- возможность выполнения нескольких сочетанных операций (например, лапароскопическое устранение паховой или вентральной грыжи)
Где внедрены лапароскопические операции в онкологии?
Мы внедрили в рутинную практику лапароскопические операции при следующих заболеваниях:
- лапароскопические резекции кишки при раке ободочной кишки
- лапароскопические резекции прямой кишки и ТМЭ при раке прямой кишки
- лапароскопические резекции желудка и гастрэктомии при раке желудка
- лапароскопические и гибридные операции при гастроинтестинальных стромальных опухолях (GIST)
- лапароскопические адреналэктомии при опухолях надпочечников
При необходимости проводятся комбинированные и сочетанные операции. Например, симультанное устранение вентральной или паховой грыжи лапароскопическим способом.
Что еще можно сделать, чтобы уменьшить операционный стресс и ускорить восстановление?
В клинике мы реализуем основные положения мультидисциплинарного метода ускоренного восстановления хирургических больных после плановых операций. Название новой концепции ассоциируется с двумя терминами: «быстрый путь в хирургии» - fast track surgery (FTS) и «ускоренное восстановление после хирургических операций» - enhanced recovery after surgery (ERAS). Вот ряд положений этой революционной концепции, радикально изменившей результаты хирургического лечения онкологических больных:
- Доверительные отношения врача и пациента, подробное и профессионально выверенное информирование пациента. Подробная информация о хирургическом вмешательстве и анестезиологическом обеспечении, описание того, что с будет пациентом происходить после операции, способствуют уменьшению страха и тревоги, сокращению сроков пребывания в стационаре.
- Отказ от полного голодания перед операцией и применение специальных питательных смесей. Голод ослабляет иммунитет, в том числе, противоопухолевый. Раньше пациенты голодали до и после операции. Продолжительность полного голода составляла 4-7 дней. За это время параметры иммунитета снижались до критического уровня. Сегодня в клинике используется уникальная схема предоперационной питательной подготовки и послеоперационного кормления. Пациенты получают специальное питание за 2 часа до операции и уже вечером могут снова принимать питательные вещества. Период между приемами пищи минимально отличается от обычного. Это позволяет удержать параметры иммунитета на уровне, обеспечивающем противодействие опухолевой прогрессии. Кроме того, наши специалисты разработали рецептуры дополнительных питательных веществ, улучшающих иммунные показатели пациентов (иммунонутрициология). Всем пациентам предлагается использовать жевательную резинку после операции.
- Отказ от рутинной подготовки кишечника, в том числе, при операциях на толстой кишке. Было установлено: отказ от механической подготовки кишечника до операции на ободочной кишке не сопровождается возрастанием количества инфекционных осложнений, независимо от способа доступа – открытого или лапароскопического.
- Согревание пациентов на операции. Не секрет, что пациент находится на операционном столе без одежды. Для профилактики инфекционных осложнений температура в операционных ниже, чем в жилых помещениях. Необходимо поддерживать во время операции режим нормотермии с помощью специальных систем обогрева (одеял с принудительным теплообдувом, согревающих матрасов) и переливания теплых растворов.
- Профилактика тромбоэмболических осложнений (компрессионный трикотаж, премежающаяся пневматическая компрессия на операции, использование современных антикоагулянтов после операции)
- Использование современных схем анестезии. Прошлые протоколы анестезиологического обеспечения ставили цель максимального подавления всех психических функций. Успокаивающая премедикация подавляла психику пациента еще до операции, а интенсивное использование системных анальгетиков еще больше усиливало торможение всех жизненно важных функций во время и после операции. Восстановление моторики кишечника наблюдалось к 4-5 суткам. Все это замедляло выздоровление и усугубляло подавление параметров иммунитета. Современные схемы анестезии позволяют провести регионарное обезболивание без подавления работы систем организма.
- Индивидуализированная инфузионная терапия после операции.
- Ранняя активизация пациентов. Длительная иммобилизация повышает риск возникновения послеоперационных осложнений и развитие мышечной слабости. В связи с этим пациентам необходима ранняя мобилизация в послеоперационном периоде
Лапароскопические операции при онкологических заболеваниях проводятся по программам ВМП и доступны для всех жителей России.
Все пациенты до операции обсуждаются на междисциплинарной комиссии, в которую включены хирурги, онкологи, радиологи, эндоскописты и другие специалисты. Мы работаем по международным протоколам лечения.
При выписке пациенту составляется программа мониторинга и лечения. При желании пациента химиотерапия может быть проведена в нашей клинике в условиях специализированного отделения (руководитель центра – проф. Р.В.Орлова).
Иногородних просим направлять заявки по адресу: surg122@yandex.ru
Справки и запись на отборочную комиссию по телефонам:
+7(812)363-11-22
+7-911-928-95-25
Отборочная комиссия при онкологических заболеваниях проводится под руководством главного хирурга клиники проф.В.А.Кащенко и руководителя онкологического Центра проф.Р.В.Орловой.
